V Praze dne

Fakultní nemocnice v Motole V úvalu 84 150 06 Praha 5

Žadatel: Jan Novák, nar. ………….
Bolzanova 246, 02 00 Praha 1

Žádost o poskytnutí kopie zdravotnické dokumentace

Vážená paní, vážený pane,

Žádám Vás, aby mi v souladu s § 67b zákona č. 20/1966 Sb., o péči a zdraví lidu Vaše zdravotnické zařízení poskytlo kopie veškerých informací shromážděných ve zdravotnické dokumentaci vedené o mojí osobě v souvislosti s operací zlomeniny levé ruky v březnu 2008 nebo v jiných zápisech vztahujících se k mému zdravotnímu stavu. Tyto kopie prosím zašlete bezodkladně, nejpozději však v zákonné lhůtě 30 dnů od obdržení této žádosti na výše uvedenou adresu. Současně mi prosím sdělte, zda budete požadovat za pořízení těchto kopií zdravotnické dokumentace finanční úhradu, případně v jak výši. Můžete mě kontaktovat také na mobilním telefonu 777 777 777.

S pozdravem (vlastnoruční podpis)